介護とすまいづくり静岡県フォーラム2006 参加申込

参加される項目にチェックをお願い致します。
フォーラムへ参加する。(参加無料）ワークショップA（902会議室）　　※定員になりました7/20 ［キャンセル待受付になります。キャンセルがあった場合のみ連絡させて頂きます（先着順）］ワークショップB（901会議室）　　※定員になりました7/7 ［キャンセル待受付になります。キャンセルがあった場合のみ連絡させて頂きます（先着順）］交流会へ参加する。(参加費￥1,000-　当日受付でお支払い下さい）
お名前　*
ふりがな　*
一緒に参加される方	申込者を含め名参加します。
郵便番号　*	（半角　例：420-0001）
住所　*
勤務先
E-mail　*	(半角）
電話番号	（半角　例：054-653-1012）
FAX番号	（半角　例：054-653-1013）
必要な方は下記にチェックを入れて下さい。
手話　要約筆記　託児　その他

送信ボタンは１度だけ押して下さい。反応しない場合はしばらくお待ちください。